つくろう心とからだ　防ごう労働災害　

　　〒036-0367　青森県黒石市大字前町４０−５  
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様式名

届出が必要な場合

提出期限

根拠条文

労働者死傷病報告
（様式第２４号）

　労働者が労働災害等により被災し、休業を伴う場合は、所轄労働基準監督署長へ労働者死傷病報告の提出が必要となります。
　休業の日数が４日未満の場合はこの様式で四半期ごとに提出することとなりますが、休業４日以上の場合は様式２３号により遅滞なく提出しなければなりません。
　なお、様式２３号はOCR（機械読み取り）様式となりますので、最寄りの労働基準監督署で入手するか、又は厚生労働省の安全衛生関係主要様式からダウンロードしてください。

・１月から３月分
　→４月末日まで
・４月から６月分
　→７月末日まで
・７月から９月分
　→１０月末日まで
・１０月から１２月分
　→翌年１月末日まで

労働安全衛生法
第１００条
(労働安全衛生規則
第９７条)

建設物　機械等
設置・移転・変更届
（様式第２０号）

　事業場の業種及び規模が政令で定めるものに該当する場合で、当該事業場に係る建設物若しくは機械等を設置等する場合、又は足場、型わく支保工や衛生設備等を設置等する場合は、所轄労働基準監督署長へ届け出が必要となります。

当該工事開始日の
３０日前まで

労働安全衛生法
第８８条
(労働安全衛生規則
第８５条、第８６条)

建設工事　土石採取
計画届
（様式第２１号）

　高さ３１メートルを超える建築物等の建設等の仕事、掘削の高さ又は深さが１０メートル以上である地山の掘削作業及び土石採取のための掘削作業等を行う場合は、所轄労働基準監督署長へ届け出が必要となります。

当該工事開始日の
１４日前まで

労働安全衛生法
第８８条
(労働安全衛生規則
第９１条、第９２条)

共同企業体代表者
（変更）届
（様式第１号）

　２以上の建設事業者が一つの建設の仕事を請け負った場合は、そのうち一人を代表者として定め、管轄する都道府県労働局長へ所轄労働基準監督署長を経由して届け出なければなりません。 また、代表者に変更があった場合も、届け出が必要となります。

・当該工事開始日の
１４日前まで
・代表者を変更したら
遅滞なく

労働安全衛生法
第５条
(労働安全衛生規則
第１条)

特定元方事業者等の
事業開始報告
（任意様式）

　特定元方事業者（建設業及び造船業の元方事業者）は、その労働者及び関係請負人の労働者の作業が同一の場所で行われるときは、所轄労働基準監督署長へ報告が必要となります。

当該作業の開始後
遅滞なく

労働安全衛生法
第１００条
(労働安全衛生規則
第６６４条)